Met de vergrijzing van de bevolking en de vooruitgang in de diagnostiek en behandeling van hart- en vaatziekten is chronisch hartfalen de enige hart- en vaatziekte die in incidentie en prevalentie toeneemt. De populatie van patiënten met chronisch hartfalen in China bedroeg in 2021 ongeveer 13,7 miljoen, en zal naar verwachting in 2030 16,14 miljoen bedragen. Het aantal sterfgevallen door hartfalen zal 1,934 miljoen bedragen.
Hartfalen en atriumfibrilleren (AF) komen vaak samen voor. Tot 50% van de nieuwe hartfalenpatiënten heeft atriumfibrilleren; van de nieuwe gevallen van atriumfibrilleren heeft bijna een derde hartfalen. Het is moeilijk om onderscheid te maken tussen oorzaak en gevolg van hartfalen en atriumfibrilleren, maar bij patiënten met hartfalen en atriumfibrilleren hebben verschillende studies aangetoond dat katheterablatie het risico op overlijden door welke oorzaak dan ook en heropname vanwege hartfalen aanzienlijk vermindert. Geen van deze studies omvatte echter patiënten met eindstadium hartfalen in combinatie met atriumfibrilleren, en de meest recente richtlijnen voor hartfalen en ablatie noemen ablatie als een aanbeveling van klasse II voor patiënten met elk type atriumfibrilleren en een verminderde ejectiefractie, terwijl amiodaron een aanbeveling van klasse I is.
De CASTLE-AF-studie, gepubliceerd in 2018, toonde aan dat katheterablatie bij patiënten met atriumfibrilleren in combinatie met hartfalen het risico op overlijden ongeacht de oorzaak en heropname vanwege hartfalen aanzienlijk verminderde in vergelijking met medicatie. Daarnaast hebben een aantal studies de voordelen van katheterablatie bevestigd bij het verbeteren van symptomen, het omkeren van hartremodellering en het verminderen van de belasting van atriumfibrilleren. Patiënten met atriumfibrilleren in combinatie met eindstadium hartfalen worden echter vaak uitgesloten van de onderzoekspopulatie. Voor deze patiënten is een tijdige verwijzing voor een harttransplantatie of implantatie van een linker ventrikelondersteuningsapparaat (LVAD) effectief, maar er is nog steeds een gebrek aan evidence-based medisch bewijs over de vraag of katheterablatie het overlijden kan verminderen en de implantatie van een LVAD kan uitstellen in afwachting van een harttransplantatie.
De CASTLE-HTx-studie was een single-center, open-label, door onderzoekers geïnitieerd, gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek met superieure werkzaamheid. De studie werd uitgevoerd in het Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen, een verwijscentrum voor harttransplantaties in Duitsland dat ongeveer 80 transplantaties per jaar uitvoert. In totaal werden 194 patiënten met eindstadium hartfalen met symptomatisch atriumfibrilleren, die werden geëvalueerd op geschiktheid voor een harttransplantatie of LVAD-implantatie, geïncludeerd van november 2020 tot mei 2022. Alle patiënten hadden implanteerbare hartimplantaten met continue hartritmebewaking. Alle patiënten werden gerandomiseerd in een verhouding van 1:1 naar katheterablatie en medicatie onder begeleiding, of naar alleen medicatie. Het primaire eindpunt was een samenstelling van overlijden door alle oorzaken, LVAD-implantatie of spoedharttransplantatie. Secundaire eindpunten omvatten totale sterfte, LVAD-implantatie, spoedharttransplantatie, cardiovasculaire sterfte en veranderingen in de linkerventrikel-ejectiefractie (LVEF) en de atriumfibrillatiebelasting na 6 en 12 maanden follow-up.
In mei 2023 (één jaar na inschrijving) concludeerde de Data and Safety Monitoring Committee in een tussentijdse analyse dat de primaire eindpuntgebeurtenissen tussen de twee groepen significant verschilden en groter waren dan verwacht, dat de katheterablatiegroep effectiever was en de Haybittle-Peto-regel naleefde, en adviseerde onmiddellijke stopzetting van het in de studie voorgeschreven medicatieregime. De onderzoekers accepteerden de aanbeveling van de commissie om het studieprotocol aan te passen en de follow-upgegevens voor het primaire eindpunt op 15 mei 2023 af te korten.
Harttransplantatie en LVAD-implantatie zijn essentieel om de prognose van patiënten met eindstadium hartfalen in combinatie met atriumfibrilleren te verbeteren. De beperkte donorbronnen en andere factoren beperken echter de brede toepassing ervan tot op zekere hoogte. Wat kunnen we, in afwachting van een harttransplantatie en een LVAD, nog meer doen om de progressie van de ziekte te vertragen voordat de dood intreedt? De CASTLE-HTx-studie is ongetwijfeld van groot belang. Deze bevestigt niet alleen de voordelen van katheterablatie voor patiënten met speciale AF, maar biedt ook een veelbelovende route naar een betere toegankelijkheid voor patiënten met eindstadium hartfalen gecompliceerd met AF.
Plaatsingstijd: 02-09-2023