nieuws

Baarmoederfibromen zijn een veelvoorkomende oorzaak van menorragie en bloedarmoede. De incidentie is extreem hoog: ongeveer 70% tot 80% van de vrouwen ontwikkelt in haar leven baarmoederfibromen, waarvan 50% symptomen vertoont. Momenteel is hysterectomie de meest gebruikte behandeling en wordt beschouwd als een radicale genezing van vleesbomen. Een hysterectomie brengt echter niet alleen perioperatieve risico's met zich mee, maar ook een verhoogd langetermijnrisico op hart- en vaatziekten, angst, depressie en overlijden. Behandelingsopties zoals embolisatie van de baarmoederslagader, lokale ablatie en orale GnRH-antagonisten zijn daarentegen veiliger, maar worden niet ten volle benut.

Samenvatting van de zaak

Een 33-jarige zwarte vrouw die nooit zwanger was geweest, meldde zich bij haar huisarts met hevige menstruaties en buikgas. Ze lijdt aan ijzergebreksanemie. Tests waren negatief voor thalassemie en sikkelcelanemie. De patiënt had geen bloed in de ontlasting en er was geen familiegeschiedenis van darmkanker of inflammatoire darmziekte. Ze gaf aan regelmatig te menstrueren, eenmaal per maand, elke periode van 8 dagen, en op de lange termijn onveranderd. Op de drie meest productieve dagen van elke menstruatiecyclus moet ze 8 tot 9 tampons per dag gebruiken en heeft ze af en toe menstruatiebloedingen. Ze studeert voor haar doctoraat en is van plan om binnen twee jaar zwanger te worden. Een echo toonde een vergrote baarmoeder met multipele myomen en normale eierstokken. Hoe gaat u de patiënt behandelen?

De incidentie van ziekten die verband houden met baarmoederfibromen wordt verergerd door de lage detectiegraad van de ziekte en het feit dat de symptomen worden toegeschreven aan andere aandoeningen, zoals spijsverteringsstoornissen of aandoeningen van het bloedsysteem. De schaamte die gepaard gaat met het bespreken van menstruatie zorgt ervoor dat veel mensen met lange of hevige menstruaties niet weten dat hun aandoening abnormaal is. Mensen met symptomen worden vaak niet op tijd gediagnosticeerd. Een derde van de patiënten heeft vijf jaar nodig om de diagnose te krijgen, en sommigen hebben er meer dan acht jaar over nodig. Een late diagnose kan de vruchtbaarheid, kwaliteit van leven en financiële welvaart negatief beïnvloeden. In een kwalitatief onderzoek rapporteerde 95 procent van de patiënten met symptomatische fibromen psychologische nawerkingen, waaronder depressie, zorgen, woede en een verstoord lichaamsbeeld. Het stigma en de schaamte die gepaard gaan met menstruatie belemmeren de discussie, het onderzoek, de belangenbehartiging en innovatie op dit gebied. Van de patiënten bij wie via echografie vleesbomen zijn vastgesteld, wist 50% tot 72% niet dat ze vleesbomen hadden, wat suggereert dat echografie wellicht breder gebruikt zal worden bij de evaluatie van deze veelvoorkomende ziekte.

De incidentie van baarmoederfibromen neemt toe met de leeftijd tot aan de menopauze en is hoger bij zwarte mensen dan bij blanke mensen. Vergeleken met mensen die geen zwarte mensen zijn, ontwikkelen zwarte mensen baarmoederfibromen op jongere leeftijd, hebben ze een hoger cumulatief risico op het ontwikkelen van symptomen en een hogere algehele ziektelast. Vergeleken met blanke mensen zijn zwarte mensen zieker en ondergaan ze vaker een hysterectomie of myomectomie. Bovendien kozen zwarte mensen vaker dan blanke mensen voor niet-invasieve behandeling en vermeden ze chirurgische verwijzingen om de mogelijkheid van een hysterectomie te vermijden.

Uterusmyomen kunnen direct worden gediagnosticeerd met een echo van het bekken, maar het bepalen van de juiste persoon om te screenen is niet eenvoudig. Momenteel wordt screening meestal uitgevoerd nadat de myomen van een patiënt groot zijn of symptomen optreden. Symptomen die gepaard gaan met baarmoedermyomen kunnen overlappen met symptomen van ovulatiestoornissen, adenomyopathie, secundaire dysmenorroe en spijsverteringsstoornissen.

Omdat zowel sarcomen als vleesbomen zich presenteren als myometrische massa's en vaak gepaard gaan met abnormaal baarmoederbloeden, bestaat de zorg dat baarmoedersarcomen gemist kunnen worden, ondanks hun relatieve zeldzaamheid (1 op de 770 tot 10.000 bezoeken vanwege abnormaal baarmoederbloeden). Bezorgdheid over ongediagnosticeerd leiomyosarcoom heeft geleid tot een toename van het aantal hysterectomieën en een afname van het gebruik van minimaal invasieve procedures, waardoor patiënten onnodig risico lopen op complicaties vanwege de slechte prognose van baarmoedersarcomen die zich buiten de baarmoeder hebben verspreid.

Diagnose en evaluatie

Van de verschillende beeldvormende methoden die gebruikt worden om baarmoedermyomen te diagnosticeren, is echografie van het bekken de meest kosteneffectieve methode, omdat het informatie geeft over het volume, de locatie en het aantal baarmoedermyomen en adnexale massa's kan uitsluiten. Een poliklinische echografie van het bekken kan ook worden gebruikt om abnormaal baarmoederbloeden, een palpabele massa in het bekken tijdens het onderzoek en symptomen geassocieerd met baarmoedervergroting, waaronder bekkendruk en buikgas, te evalueren. Als het baarmoedervolume groter is dan 375 ml of het aantal myomen groter is dan 4 (wat vaak voorkomt), is de resolutie van de echografie beperkt. Magnetic resonance imaging (MRI) is zeer nuttig bij het vermoeden van baarmoedersarcoom en bij het plannen van een alternatief voor hysterectomie. In dat geval is nauwkeurige informatie over het baarmoedervolume, de beeldvormende kenmerken en de locatie belangrijk voor de behandelresultaten (Figuur 1). Bij het vermoeden van submucosale myomen of andere endometriumlaesies kan echografie met zoutoplossing of hysteroscopie nuttig zijn. Computertomografie is niet bruikbaar voor de diagnose van baarmoedermyomen vanwege de slechte helderheid en visualisatie van het weefselvlak.

In 2011 publiceerde de International Federation of Obstetrics and Gynecology een classificatiesysteem voor baarmoederfibromen met als doel de locatie van fibromen ten opzichte van de baarmoederholte en het sereuze membraanoppervlak beter te beschrijven, in plaats van de oude termen submucosale, intramurale en subsereuze membranen, wat een duidelijkere communicatie en behandelplanning mogelijk maakt (aanvullende tabel S3 in bijlage, beschikbaar met de volledige tekst van dit artikel op NEJM.org). Het classificatiesysteem is van type 0 tot en met 8, waarbij een lager nummer aangeeft dat de fibroom zich dichter bij het endometrium bevindt. Gemengde baarmoederfibromen worden weergegeven door twee getallen gescheiden door streepjes. Het eerste getal geeft de relatie tussen de fibroom en het endometrium aan, en het tweede getal de relatie tussen de fibroom en het sereuze membraan. Dit classificatiesysteem voor baarmoederfibromen helpt clinici bij het stellen van verdere diagnoses en behandelingen en verbetert de communicatie.

Behandeling

In de meeste behandelregimes voor myoom-geassocieerde menorragie is het onder controle houden van menorragie met anticonceptiehormonen de eerste stap. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) en tranatemocyclisch zuur, gebruikt tijdens de menstruatie, kunnen ook worden gebruikt om menorragie te verminderen, maar er is meer bewijs voor de werkzaamheid van deze geneesmiddelen bij idiopathische menorragie, en klinische studies naar de ziekte sluiten patiënten met reuzen- of submucosale vleesbomen meestal uit. Langwerkende gonadotropine-releasing hormone (GnRH)-agonisten zijn goedgekeurd voor de preoperatieve kortdurende behandeling van vleesbomen in de baarmoeder, die bij bijna 90% van de patiënten amenorroe kunnen veroorzaken en het baarmoedervolume met 30% tot 60% kunnen verminderen. Deze geneesmiddelen gaan echter gepaard met een hogere incidentie van hypogonadale symptomen, waaronder botverlies en opvliegers. Ze veroorzaken bij de meeste patiënten ook ‘steroïde opvlammingen’, waarbij in het lichaam opgeslagen gonadotropinen vrijkomen en later hevige menstruaties veroorzaken wanneer de oestrogeenspiegels snel dalen.

Het gebruik van orale GnRH-antagonistcombinatietherapie voor de behandeling van baarmoederfibromen is een grote vooruitgang. Geneesmiddelen die in de Verenigde Staten zijn goedgekeurd, combineren orale GnRH-antagonisten (elagolix of relugolix) in een samengestelde tablet of capsule met estradiol en progesteron, die de ovariële steroïdeproductie snel remmen (en geen steroïde-triggering veroorzaken), en estradiol- en progesterondoses die systemische niveaus vergelijkbaar maken met vroegfolliculaire niveaus. Eén geneesmiddel dat al is goedgekeurd in de Europese Unie (linzagolix) heeft twee doses: een dosis die de hypothalamische functie gedeeltelijk remt en een dosis die de hypothalamische functie volledig remt, wat vergelijkbaar is met de goedgekeurde doses voor elagolix en relugolix. Elk geneesmiddel is verkrijgbaar in een preparaat met of zonder oestrogeen en progesteron. Voor patiënten die geen exogene gonadale steroïden willen gebruiken, kan een laaggedoseerde linzagolixformulering zonder toevoeging van gonadale steroïden (oestrogeen en progesteron) hetzelfde effect bereiken als een hooggedoseerde combinatieformulering met exogene hormonen. Combinatietherapie of therapie die de hypothalamusfunctie gedeeltelijk remt, kan symptomen verlichten met effecten die vergelijkbaar zijn met monotherapie met een volledige dosis GnRH-antagonist, maar met minder bijwerkingen. Een voordeel van monotherapie met een hoge dosis is dat het de baarmoeder effectiever kan verkleinen, wat vergelijkbaar is met het effect van GnRH-agonisten, maar met meer hypogonadale symptomen.

Gegevens uit klinische onderzoeken tonen aan dat de orale GnRH-antagonistcombinatie effectief is in het verminderen van menorragie (50% tot 75% afname), pijn (40% tot 50% afname) en symptomen geassocieerd met baarmoedervergroting, terwijl het baarmoedervolume licht afneemt (ongeveer 10% afname van het baarmoedervolume) met minder bijwerkingen (<20% van de deelnemers ervoer opvliegers, hoofdpijn en misselijkheid). De werkzaamheid van orale GnRH-antagonistcombinatietherapie was onafhankelijk van de mate van myomatose (grootte, aantal of locatie van de vleesbomen), de betrokkenheid van adenomyose of andere factoren die chirurgische behandeling beperken. De orale GnRH-antagonistcombinatie is momenteel goedgekeurd voor 24 maanden in de Verenigde Staten en voor onbepaalde tijd in de Europese Unie. Deze geneesmiddelen hebben echter geen anticonceptieve werking aangetoond, wat langdurig gebruik voor veel mensen beperkt. Er vinden momenteel klinische onderzoeken plaats naar de anticonceptieve werking van de combinatietherapie met relugolix (registratienummer NCT04756037 op ClinicalTrials.gov).

In veel landen zijn selectieve progesteronreceptormodulatoren een medicijnkuur. Bezorgdheid over zeldzame maar ernstige levertoxiciteit heeft echter de acceptatie en beschikbaarheid van dergelijke medicijnen beperkt. In de Verenigde Staten zijn geen selectieve progesteronreceptormodulatoren goedgekeurd voor de behandeling van vleesbomen in de baarmoeder.

Hysterectomie

Hoewel hysterectomie historisch gezien werd beschouwd als een radicale behandeling voor baarmoederfibromen, suggereren nieuwe gegevens over de uitkomsten van geschikte alternatieve therapieën dat deze in veel opzichten vergelijkbaar kunnen zijn met hysterectomie gedurende een gecontroleerde periode. Nadelen van hysterectomie ten opzichte van andere alternatieve therapieën zijn onder andere perioperatieve risico's en salpingectomie (indien deze deel uitmaakt van de procedure). Vóór de eeuwwisseling was het verwijderen van beide eierstokken in combinatie met een hysterectomie een veelvoorkomende procedure, en grote cohortstudies begin jaren 2000 toonden aan dat het verwijderen van beide eierstokken gepaard ging met een verhoogd risico op overlijden, hart- en vaatziekten, dementie en andere ziekten in vergelijking met een hysterectomie met behoud van de eierstokken. Sindsdien is het aantal chirurgische salpingectomieën afgenomen, terwijl het aantal chirurgische hysterectomieën hetzelfde is gebleven.

Meerdere studies hebben aangetoond dat zelfs als beide eierstokken behouden blijven, het risico op hart- en vaatziekten, angst, depressie en overlijden na een hysterectomie aanzienlijk toeneemt. Patiënten die ten tijde van de hysterectomie ≤ 35 jaar oud zijn, lopen het grootste risico. Bij deze patiënten was het risico op coronaire hartziekte (na correctie voor verstorende factoren) en congestief hartfalen 2,5 keer hoger bij vrouwen die een hysterectomie ondergingen en 4,6 keer hoger bij vrouwen die geen hysterectomie ondergingen gedurende een mediane follow-up van 22 jaar. Vrouwen die vóór hun 40e een hysterectomie ondergingen en hun eierstokken behielden, hadden 8 tot 29 procent meer kans om te overlijden dan vrouwen die geen hysterectomie hadden ondergaan. Patiënten die een hysterectomie hadden ondergaan, hadden echter meer comorbiditeiten, zoals obesitas, hyperlipidemie of een operatie in de voorgeschiedenis, dan vrouwen die geen hysterectomie hadden ondergaan. Omdat deze studies observationeel waren, konden oorzaak en gevolg niet worden bevestigd. Hoewel studies gecorrigeerd hebben voor deze inherente risico's, kunnen er nog steeds ongemeten verstorende factoren zijn. Deze risico's dienen te worden uitgelegd aan patiënten die een hysterectomie overwegen, aangezien veel patiënten met vleesbomen in de baarmoeder minder invasieve alternatieven hebben.

Er zijn momenteel geen primaire of secundaire preventiestrategieën voor baarmoederfibromen. Epidemiologische studies hebben diverse factoren gevonden die verband houden met een verminderd risico op baarmoederfibromen, waaronder: meer fruit en groenten eten en minder rood vlees; regelmatig bewegen; uw gewicht onder controle houden; een normale vitamine D-spiegel; een succesvolle geboorte; het gebruik van orale anticonceptiva; en langwerkende progesteronpreparaten. Gerandomiseerde gecontroleerde studies zijn nodig om te bepalen of het aanpassen van deze factoren het risico kan verminderen. Tot slot suggereert de studie dat stress en racisme een rol kunnen spelen in de gezondheidsongelijkheid die bestaat als het gaat om baarmoederfibromen.