nieuws

Slapeloosheid is de meest voorkomende slaapstoornis. Deze stoornis wordt gedefinieerd als een slaapstoornis die drie of meer nachten per week optreedt, langer dan drie maanden aanhoudt en niet wordt veroorzaakt door een gebrek aan slaap. Ongeveer 10% van de volwassenen voldoet aan de criteria voor slapeloosheid en nog eens 15% tot 20% meldt incidentele slapeloosheidsklachten. Patiënten met langdurige slapeloosheid lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van een ernstige depressie, hypertensie, de ziekte van Alzheimer en verlies van werkvermogen.

Klinische problemen

De kenmerken van slapeloosheid zijn een onbevredigende slaapkwaliteit of -duur, gepaard gaande met moeite met inslapen of doorslapen, evenals ernstige psychische klachten of disfunctioneren overdag. Slapeloosheid is een slaapstoornis die drie of meer nachten per week voorkomt, langer dan drie maanden aanhoudt en niet wordt veroorzaakt door een gebrek aan slaap. Slapeloosheid treedt vaak gelijktijdig op met andere lichamelijke aandoeningen (zoals pijn), psychische aandoeningen (zoals depressie) en andere slaapstoornissen (zoals het rustelozebenensyndroom en slaapapneu).

Slapeloosheid is de meest voorkomende slaapstoornis onder de algemene bevolking en is tevens een van de meest genoemde problemen wanneer patiënten zich bij de huisarts melden, maar vaak onbehandeld blijven. Ongeveer 10% van de volwassenen voldoet aan de criteria voor slapeloosheid en nog eens 15% tot 20% van de volwassenen meldt incidentele slapeloosheidsklachten. Slapeloosheid komt vaker voor bij vrouwen en mensen met psychische of lichamelijke problemen, en de incidentie neemt toe op middelbare leeftijd en na de middelbare leeftijd, evenals tijdens de perimenopauze en de menopauze. We weten nog steeds weinig over de pathologische en fysiologische mechanismen van slapeloosheid, maar momenteel wordt aangenomen dat psychologische en fysiologische overstimulatie de belangrijkste kenmerken ervan zijn.

Slapeloosheid kan situationeel of incidenteel zijn, maar meer dan 50% van de patiënten ervaart aanhoudende slapeloosheid. De eerste vorm van slapeloosheid wordt meestal veroorzaakt door een stressvolle leefomgeving, gezondheidsproblemen, afwijkende werkschema's of reizen door meerdere tijdzones (tijdsverschil). Hoewel de meeste mensen weer normaal slapen nadat ze zich hebben aangepast aan de triggerende gebeurtenissen, kunnen mensen die vatbaar zijn voor slapeloosheid chronische slapeloosheid ervaren. Psychologische, gedragsmatige of fysieke factoren leiden vaak tot langdurige slaapproblemen. Langdurige slapeloosheid gaat gepaard met een verhoogd risico op ernstige depressie, hoge bloeddruk, de ziekte van Alzheimer en verlies van werkvermogen.

De beoordeling en diagnose van slapeloosheid zijn gebaseerd op gedetailleerd medisch anamneseonderzoek, het vastleggen van symptomen, ziekteverloop, comorbiditeiten en andere triggerende factoren. 24-uurs slaap-waakgedragsregistratie kan meer gedrags- en omgevingsinterventiedoelen identificeren. Door de patiënt gerapporteerde beoordelingsinstrumenten en slaapdagboeken kunnen waardevolle informatie verschaffen over de aard en ernst van slapeloosheidssymptomen, helpen bij het screenen op andere slaapstoornissen en de voortgang van de behandeling monitoren.

Strategie en bewijs

De huidige methoden voor de behandeling van slapeloosheid omvatten voorgeschreven en vrij verkrijgbare medicijnen, psychologische en gedragstherapie (ook bekend als cognitieve gedragstherapie [CGT-I] voor slapeloosheid), en adjuvante en alternatieve therapieën. Het gebruikelijke behandeltraject voor patiënten is om eerst vrij verkrijgbare medicijnen te gebruiken en vervolgens, na het zoeken van medische hulp, voorgeschreven medicijnen. Weinig patiënten krijgen een CGT-I-behandeling, deels vanwege een gebrek aan goed opgeleide therapeuten.

CBTI-I
CGT-I omvat een reeks strategieën gericht op het veranderen van gedragspatronen en psychologische factoren die leiden tot slapeloosheid, zoals overmatige angst en negatieve gedachten over slaap. De kern van CGT-I omvat gedrags- en slaapplanningsstrategieën (slaapbeperking en stimuluscontrole), ontspanningsmethoden, psychologische en cognitieve interventies (of beide) gericht op het veranderen van negatieve gedachten en overmatige zorgen over slapeloosheid, evenals voorlichting over slaaphygiëne. Andere psychologische interventiemethoden, zoals Acceptance and Commitment Therapy en Mindfulness Based Therapy, zijn ook gebruikt om slapeloosheid te behandelen, maar er zijn beperkte gegevens die hun effectiviteit ondersteunen en ze moeten relatief lang worden volgehouden om effect te hebben. CGT-I is een voorgeschreven therapie die zich richt op slaap en probleemgericht is. De therapie wordt meestal begeleid door een therapeut voor geestelijke gezondheidszorg (zoals een psycholoog) gedurende 4-8 consulten. Er zijn verschillende implementatiemethoden voor CGT-I, waaronder korte vormen en groepsvormen, met deelname van andere zorgprofessionals (zoals praktiserende verpleegkundigen), evenals het gebruik van telegeneeskunde of digitale platforms.

Momenteel wordt CGT-I door meerdere professionele organisaties aanbevolen als eerstelijnstherapie in klinische richtlijnen. Klinische onderzoeken en meta-analyses hebben aangetoond dat CGT-I de door patiënten gerapporteerde resultaten aanzienlijk kan verbeteren. In de meta-analyse van deze onderzoeken werd gevonden dat CGT-I de ernst van slapeloosheidsklachten, het tijdstip van inslapen en het tijdstip van ontwaken na het slapen verbeteren. De verbetering van de symptomen overdag (zoals vermoeidheid en stemming) en de kwaliteit van leven is relatief klein, deels vanwege het gebruik van generieke metingen die niet specifiek voor slapeloosheid zijn ontwikkeld. Over het algemeen vertoont ongeveer 60% tot 70% van de patiënten een klinische respons, met een daling van 7 punten op de Insomnia Severity Index (ISI), die varieert van 0 tot 28 punten, waarbij hogere scores wijzen op ernstigere slapeloosheid. Na 6-8 weken behandeling ervaart ongeveer 50% van de slapeloosheidspatiënten remissie (ISI-totaalscore, <8) en bereikt 40% -45% van de patiënten een continue remissie gedurende 12 maanden.

In het afgelopen decennium is digitale CGT-I (eCGT-I) steeds populairder geworden en zou het uiteindelijk de aanzienlijke kloof tussen de vraag naar en de toegankelijkheid van CGT-I kunnen verkleinen. ECBT-I heeft een positieve invloed op verschillende slaapresultaten, waaronder de ernst van slapeloosheid, slaapefficiëntie, subjectieve slaapkwaliteit, wakker zijn na slaap, slaapduur, totale slaapduur en het aantal keren dat men 's nachts wakker wordt. Deze effecten zijn vergelijkbaar met die waargenomen in face-to-face CGT-I-onderzoeken en houden 4-48 weken na follow-up aan.

Het behandelen van comorbiditeiten zoals depressie en chronische pijn kan slapeloosheidsklachten verlichten, maar kan deze over het algemeen niet volledig oplossen. Integendeel, het behandelen van slapeloosheid kan de slaap van patiënten met comorbiditeit verbeteren, maar het effect op de comorbiditeit zelf is niet consistent. Zo kan de behandeling van slapeloosheid depressieve symptomen verlichten en de incidentie en recidiefkans van depressie verlagen, maar heeft het weinig effect op chronische pijn.

De gelaagde behandelaanpak kan helpen bij het oplossen van het probleem van de onvoldoende middelen die nodig zijn voor traditionele psychologische en gedragstherapieën. Eén aanpak suggereert het gebruik van educatie, monitoring en zelfhulpmethoden op het eerste niveau, digitale of groepspsychologische en gedragstherapie op het tweede niveau, individuele psychologische en gedragstherapie op het derde niveau, en medicamenteuze therapie als een kortdurende aanvulling op elk niveau.

Medicamenteuze behandeling
In de afgelopen 20 jaar is het voorschrijfpatroon van slaapmiddelen in de Verenigde Staten aanzienlijk veranderd. De hoeveelheid benzodiazepine-receptoragonisten die wordt voorgeschreven, blijft dalen, terwijl de hoeveelheid trazodon die wordt voorgeschreven, blijft toenemen. De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) heeft slapeloosheid echter niet als indicatie voor trazodon vermeld. Bovendien werden in 2014 eetlustremmende receptorantagonisten op de markt gebracht en zijn deze veelgebruikt.

De effectgrootte van nieuwe medicatie (medicatieduur, < 4 weken) op de primaire uitkomstmaat wordt gedefinieerd met behulp van patiëntevaluatieschalen, waaronder de Insomnia Severity Index, de Pittsburgh Sleep Quality Index, de Leeds Sleep Questionnaire en het Sleep Diary. Een effectgrootte van 0,2 wordt als klein beschouwd, een effectgrootte van 0,5 als matig en een effectgrootte van 0,8 als groot.

Op grond van de criteria van Beers (een lijst met geneesmiddelen die relatief ongeschikt worden geacht voor patiënten van 65 jaar en ouder) wordt aanbevolen dit medicijn niet te gebruiken.

Het medicijn is niet door de FDA goedgekeurd voor de behandeling van slapeloosheid. Alle in de tabel vermelde medicijnen zijn door de Amerikaanse FDA geclassificeerd als zwangerschapsklasse C, met uitzondering van de volgende medicijnen: triazolam en temazepam (klasse X); clonazepam (klasse D); difenhydramine en docetamine (klasse B).
1. Slaapmiddelen van de benzodiazepine-receptoragonistklasse
Benzodiazepine-receptoragonisten omvatten benzodiazepines en niet-benzodiazepines (ook bekend als Z-klasse geneesmiddelen). Klinische studies en meta-analyses hebben aangetoond dat benzodiazepine-receptoragonisten de slaaptijd effectief kunnen verkorten, het aantal keren dat iemand na het slapen wakker wordt kunnen verminderen en de totale slaapduur licht kunnen verlengen (tabel 4). Volgens patiëntrapporten omvatten de bijwerkingen van benzodiazepine-receptoragonisten anterograde amnesie (<5%), sedatie de volgende dag (5%~10%) en complex gedrag tijdens de slaap, zoals dagdromen, eten of autorijden (3%~5%). De laatste bijwerking wordt veroorzaakt door de black-boxwaarschuwing van zolpidem, zaleplon en escitalopram. 20% tot 50% van de patiënten ervaart medicijntolerantie en fysiologische afhankelijkheid na het elke avond innemen van de medicatie, wat zich manifesteert als rebound-slapeloosheid en ontwenningsverschijnselen.

2. Sedatieve heterocyclische geneesmiddelen
Sedatieve antidepressiva, waaronder tricyclische middelen zoals amitriptyline, demethylamine en doxepine, en heterocyclische middelen zoals olanzapine en trazodon, worden vaak voorgeschreven voor de behandeling van slapeloosheid. Alleen doxepine (3-6 mg per dag, 's avonds ingenomen) is door de Amerikaanse FDA goedgekeurd voor de behandeling van slapeloosheid. Huidig ​​bewijs suggereert dat sedatieve antidepressiva de slaapkwaliteit, slaapefficiëntie en de totale slaapduur kunnen verbeteren, maar weinig effect hebben op de slaapduur. Hoewel de Amerikaanse FDA slapeloosheid niet als indicatie voor deze middelen vermeldt, geven artsen en patiënten vaak de voorkeur aan deze middelen omdat ze milde bijwerkingen hebben bij lage doses en klinische ervaring hun effectiviteit heeft aangetoond. Bijwerkingen zijn onder andere sedatie, een droge mond, vertraagde hartgeleiding, hypotensie en hypertensie.

3. Eetlustreceptorantagonisten
De neuronen die orexine bevatten in de laterale hypothalamus stimuleren de kernen in de hersenstam en hypothalamus die waakzaamheid bevorderen, en remmen de kernen in de ventrale laterale en mediale preoptische gebieden die slaap bevorderen. Daarentegen kunnen eetlustremmers de zenuwgeleiding remmen, waakzaamheid onderdrukken en slaap bevorderen. Drie duale orexinereceptorantagonisten (sucorexant, lemborxant en daridorexint) zijn door de Amerikaanse FDA goedgekeurd voor de behandeling van slapeloosheid. Klinische studies ondersteunen hun werkzaamheid bij het inslapen en inslapen. Bijwerkingen zijn onder andere sedatie, vermoeidheid en abnormaal dromen. Vanwege het tekort aan endogene eetlusthormonen, wat kan leiden tot narcolepsie met kataplexie, zijn eetlusthormoonantagonisten gecontra-indiceerd bij dergelijke patiënten.

4. Melatonine en melatonine-receptoragonisten
Melatonine is een hormoon dat 's nachts onder donkere omstandigheden door de pijnappelklier wordt afgescheiden. Exogene melatonine kan bloedconcentraties bereiken die de fysiologische niveaus overschrijden, met variërende duur, afhankelijk van de specifieke dosering en formulering. De juiste dosering melatonine voor de behandeling van slapeloosheid is niet vastgesteld. Gecontroleerde studies met volwassenen hebben aangetoond dat melatonine een gering effect heeft op het inslapen, met vrijwel geen effect op het wakker zijn tijdens de slaap en de totale slaapduur. Medicijnen die zich binden aan melatonine MT1- en MT2-receptoren zijn goedgekeurd voor de behandeling van refractaire slapeloosheid (ramelteon) en circadiane slaap-waakstoornis (tasimelteon). Net als melatonine hebben deze medicijnen vrijwel geen effect op het wakker zijn of de totale slaapduur na het inslapen. Slaperigheid en vermoeidheid zijn de meest voorkomende bijwerkingen.

5. Andere medicijnen
Antihistaminica in vrij verkrijgbare geneesmiddelen (difenhydramine en docetamine) en op recept verkrijgbare geneesmiddelen (hydroxyzine) zijn de meest gebruikte middelen tegen slapeloosheid. De gegevens die de werkzaamheid ervan ondersteunen zijn zwak, maar hun toegankelijkheid en de waargenomen veiligheid voor patiënten kunnen de reden zijn voor hun populariteit in vergelijking met benzodiazepine-receptoragonisten. Sedatieve antihistaminica kunnen overmatige sedatie, anticholinerge bijwerkingen en een verhoogd risico op dementie veroorzaken. Gabapentine en pregabaline worden vaak gebruikt voor de behandeling van chronische pijn en zijn ook eerstelijnsbehandelingen voor het rustelozebenensyndroom. Deze geneesmiddelen hebben een sederend effect, bevorderen de slow wave-slaap en worden gebruikt voor de behandeling van slapeloosheid (buiten de indicaties), vooral wanneer deze gepaard gaat met pijn. Vermoeidheid, slaperigheid, duizeligheid en ataxie zijn de meest voorkomende bijwerkingen.

De selectie van hypnotische medicijnen
Als er medicatie wordt gekozen voor de behandeling, zijn kortwerkende benzodiazepine-receptoragonisten, orexine-antagonisten of laaggedoseerde heterocyclische geneesmiddelen in de meeste klinische situaties de redelijke eerste keus. Benzodiazepine-receptoragonisten kunnen de voorkeursbehandeling zijn voor patiënten met slapeloosheid met inslaapsymptomen, jongvolwassen patiënten en patiënten die mogelijk kortdurende medicatie nodig hebben (zoals slapeloosheid als gevolg van acute of periodieke stressoren). Bij de behandeling van patiënten met symptomen die verband houden met het inslapen of vroeg ontwaken, ouderen en patiënten met middelenmisbruik of slaapapneu, kunnen laaggedoseerde heterocyclische geneesmiddelen of eetlustremmers de eerste keus zijn.

Volgens de criteria van Beers omvat de lijst met geneesmiddelen die relatief ongeschikt zijn voor patiënten van 65 jaar en ouder benzodiazepine-receptoragonisten en heterocyclische geneesmiddelen, maar geen doxepine-, trazodon- of orexine-antagonisten. De initiële medicatie bestaat meestal uit het elke avond innemen van de medicatie gedurende 2-4 weken, waarna de effecten en bijwerkingen opnieuw worden geëvalueerd. Moedig patiënten aan om de medicatie in te nemen met tussenpozen (2-4 keer per week). Patiënten moeten worden geadviseerd om de medicatie 15-30 minuten voor het slapengaan in te nemen. Na langdurig gebruik kunnen sommige patiënten afhankelijk worden van de medicatie, met name bij gebruik van benzodiazepine-receptoragonisten. Na langdurig gebruik kunnen geplande verlagingen (zoals een verlaging van 25% per week) helpen om slaapmiddelen te verminderen of te stoppen.

De keuze tussen combinatietherapie en monotherapie
Een aantal bestaande vergelijkende studies hebben aangetoond dat CGT-I en hypnotica (voornamelijk Z-klasse medicijnen) op de korte termijn (4-8 weken) vergelijkbare effecten hebben op het verbeteren van de slaapcontinuïteit, maar medicamenteuze behandeling kan de totale slaapduur aanzienlijk verlengen in vergelijking met CGT-I. Vergeleken met CGT-I alleen kan combinatietherapie de slaap sneller verbeteren, maar dit voordeel neemt geleidelijk af in de vierde of vijfde week van de behandeling. Bovendien kan CGT-I alleen, vergeleken met medicatie of combinatietherapie, de slaap langduriger verbeteren. Als er een gemakkelijkere alternatieve methode is om slaappillen in te nemen, kan de therapietrouw van sommige patiënten afnemen.