nieuws

De belangrijkste doodsoorzaken door hartziekten zijn hartfalen en kwaadaardige aritmieën veroorzaakt door ventrikelfibrilleren. Resultaten van de RAFT-studie, gepubliceerd in 2010 in NEJM, toonden aan dat de combinatie van een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) plus optimale medicamenteuze behandeling met cardiale resynchronisatie (CRT) het risico op overlijden of ziekenhuisopname vanwege hartfalen aanzienlijk verlaagde. Met slechts 40 maanden follow-up ten tijde van de publicatie is de waarde van deze behandelstrategie op de lange termijn echter onduidelijk.

Met de toename van effectieve therapie en de verlenging van de gebruiksduur is de klinische werkzaamheid bij patiënten met een lage ejectiefractie en hartfalen verbeterd. Gerandomiseerde gecontroleerde studies evalueren doorgaans de effectiviteit van een therapie gedurende een beperkte periode, en de werkzaamheid ervan op lange termijn kan moeilijk te beoordelen zijn nadat de studie is afgelopen, omdat patiënten in de controlegroep kunnen overstappen naar de studiegroep. Aan de andere kant, als een nieuwe behandeling wordt onderzocht bij patiënten met gevorderd hartfalen, kan de werkzaamheid ervan al snel duidelijk worden. Vroeg starten met de behandeling, voordat de symptomen van hartfalen minder ernstig zijn, kan echter jaren na afloop van de studie een grotere positieve impact hebben op de uitkomsten.

De RAFT (Resynchronisation-Defibrillation Therapy Trial in Ambed Heart Failure), die de klinische werkzaamheid van cardiale resynchronisatie (CRT) evalueerde, toonde aan dat CRT effectief was bij de meeste patiënten met hartfalen klasse II van de New York Heart Society (NYHA): met een gemiddelde follow-up van 40 maanden verminderde CRT de mortaliteit en ziekenhuisopname bij patiënten met hartfalen. Na een mediane follow-up van bijna 14 jaar in de acht centra met het grootste aantal patiënten in de RAFT-studie, lieten de resultaten een aanhoudende verbetering van de overleving zien.

In een pivotale studie met patiënten met NYHA graad III of ambulant graad IV hartfalen, verminderde CRT de symptomen, verbeterde het de inspanningscapaciteit en verminderde het aantal ziekenhuisopnames. Bewijs uit de daaropvolgende Heart Resynchronization – Heart Failure (CARE-HF) studie toonde aan dat patiënten die CRT en standaardmedicatie kregen (zonder een implanteerbare cardioverter defibrillator [ICD]) langer overleefden dan patiënten die alleen medicatie kregen. Deze studies toonden aan dat CRT mitralisklepinsufficiëntie en cardiale remodellering verlichtte en de linkerventrikel ejectiefractie verbeterde. Het klinische voordeel van CRT bij patiënten met NYHA graad II hartfalen blijft echter controversieel. Tot 2010 lieten de resultaten van de RAFT studie zien dat patiënten die CRT in combinatie met ICD (CRT-D) kregen, betere overlevingskansen en minder ziekenhuisopnames hadden dan patiënten die alleen ICD kregen.

Recente gegevens suggereren dat directe pacing in de linkerbundeltakregio, in plaats van plaatsing van CRT-elektroden via de sinus coronarius, gelijke of betere resultaten kan opleveren. Dit kan het enthousiasme voor CRT-behandeling bij patiënten met licht hartfalen verder vergroten. Een kleinschalige gerandomiseerde studie waarbij deze techniek werd toegepast bij patiënten met CRT-indicaties en een linkerventrikel-ejectiefractie van minder dan 50% toonde een grotere kans op succesvolle implantatie van de elektrode en een grotere verbetering van de linkerventrikel-ejectiefractie in vergelijking met patiënten die conventionele CRT kregen. Verdere optimalisatie van pacingelektroden en katheterhulzen kan de fysiologische respons op CRT verbeteren en het risico op chirurgische complicaties verminderen.

In de SOLVD-studie overleefden patiënten met hartfalensymptomen die enalapril gebruikten langer dan patiënten die placebo gebruikten tijdens de studie; na 12 jaar follow-up was de overleving in de enalaprilgroep echter gedaald tot een niveau dat vergelijkbaar was met dat in de placebogroep. Daarentegen had de enalaprilgroep onder asymptomatische patiënten geen grotere overlevingskans tijdens de 3-jarige studie dan de placebogroep, maar na 12 jaar follow-up hadden deze patiënten een significant grotere overlevingskans dan de placebogroep. Uiteraard werden ACE-remmers na afloop van de studieperiode veelvuldig gebruikt.

Gebaseerd op de resultaten van SOLVD en andere baanbrekende onderzoeken naar hartfalen, adviseren richtlijnen om medicatie voor symptomatisch hartfalen te starten voordat symptomen van hartfalen optreden (stadium B). Hoewel patiënten in het RAFT-onderzoek ten tijde van de inschrijving slechts milde symptomen van hartfalen hadden, overleed bijna 80 procent na 15 jaar. Omdat CRT de hartfunctie, kwaliteit van leven en overleving van patiënten aanzienlijk kan verbeteren, kan het principe van het zo vroeg mogelijk behandelen van hartfalen nu ook CRT omvatten, vooral omdat CRT-technologie verbetert en gebruiksvriendelijker en veiliger wordt. Bij patiënten met een lage linkerventrikel-ejectiefractie is het minder waarschijnlijk dat de ejectiefractie alleen met medicatie wordt verhoogd, waardoor CRT zo snel mogelijk na de diagnose van linkerbundeltakblok kan worden gestart. Het identificeren van patiënten met asymptomatische linkerventrikeldisfunctie door middel van biomarkerscreening kan bijdragen aan het bevorderen van effectieve therapieën die kunnen leiden tot een langere, hoogwaardige overleving.

Opgemerkt moet worden dat er sinds de eerste resultaten van de RAFT-studie veel vooruitgang is geboekt in de farmacologische behandeling van hartfalen, waaronder met enkefalineremmers en SGLT-2-remmers. CRT kan de hartfunctie verbeteren, maar verhoogt de hartbelasting niet, en zal naar verwachting een complementaire rol spelen in de medicamenteuze behandeling. Het effect van CRT op de overleving van patiënten die met het nieuwe medicijn worden behandeld, is echter onzeker.